CONSENTIMIENTO Sculptone TUDELA

CONSENTIMIENTO INFORMADO Sculptone

Don/Doña
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Va usted a realizar una serie de tratamientos no invasivos con el equipo Sculptone®. El dispositivo está indicado para mejorar el tono abdominal, fortalecer los músculos abdominales, desarrollar un abdomen más firme, así como para el fortalecimiento, tonificación y reafirmación de glúteos, piernas y brazos.
El número recomendado de tratamientos es 8. El tratamiento suele ser de 30 minutos por sesión, con sesiones separadas por al menos dos días. Es necesario realizar las sesiones de forma regular para maximizar la eficacia del tratamiento. Es posible que necesite tratamientos adicionales según sus objetivos.
Antes del tratamiento, no es necesario que haga nada especial, sin embargo, se recomienda mantener su cuerpo bien hidratado. El día del tratamiento, se aconseja llevar ropa cómoda que permita flexibilidad para posicionarse correctamente durante el tratamiento. Se le pedirá que retire todos los accesorios metálicos y dispositivos electrónicos.
Soy consciente de que el resultado de un tratamiento exitoso puede verse afectado por el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol, así como por: trastornos alimentarios o medicación continua. Si bien no se requiere una dieta especial, se le anima a comer sano para ayudar a promover y mantener los resultados.
El tratamiento no requiere anestesia. Durante la aplicación, sentirás intensas contracciones musculares en la zona tratada. El procedimiento no requiere tiempo de recuperación. Por lo general, puede volver a su rutina diaria inmediatamente después del tratamiento.
He sido informado de que el tratamiento puede aplicarse tanto directamente sobre la piel como con alguna prenda que no contenga nada metálico . Igualmente, soy consciente de que no debo usar ningún accesorio metálico (como joyas, relojes o ropa que contenga hilos metálicos) durante el tratamiento. También reconozco que no tengo implantes metálicos o electrónicos (como marcapasos, desfibriladores, DIU metálicos, prótesis metálicas...)

Por favor responda lo siguiente:

¿Ha estado embarazada?

• Cesárea: SINO

• Parto vaginal: SINO

• ¿Está satisfecho con la fuerza de sus músculos abdominales? SINO

• ¿Está satisfecho con la forma de sus glúteos? SINO

Responda si actualmente tiene o ha tenido alguno de los siguientes:

• Implantes metálicos o electrónicos: SINO

• Marcapasos cardíacos, desfibriladores, neuro estimuladores cerebral: SINO

• Insuficiencia pulmonar: SINO

• Tumor maligno: SINO

• Fiebre: SINO

• DIU metálico: SINO

• Sensibilidad o alergia al látex: SINO

• Trastornos hemorrágicos: SINO

• Músculos lesionados o deteriorados de otra manera: SINO

• Problemas de corazón: SINO

• Epilepsia: SINO

• Procedimientos quirúrgicos recientes (la contracción muscular puede interrumpir la cicatrización): SINO

• Zonas de la piel que carecen de sensibilidad normal: SINO

Si responde SI a cualquiera de las preguntas anteriores, especifique:

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO:

1 . Soy consciente de que el tratamiento no se puede aplicar sobre la cabeza, el corazón y el cuello.

2 . Soy consciente de que el embarazo y la lactancia están contraindicados y que las mujeres embarazadas no pueden someterse al tratamiento.

3 . Entiendo que existen ciertos riesgos asociados con Sculptone® tratamientos e incluyen, pero no se limitan a, dolor muscular, espasmo muscular temporal, dolor temporal de articulaciones o tendones, eritema local o enrojecimiento de la piel y disminución de la grasa intramuscular.

4 . Entiendo que el tratamiento de los músculos lesionados o dañados está contraindicado.

5 . Entiendo que el tratamiento puede implicar riesgos de complicaciones o lesiones por causas conocidas y desconocidas, y asumo libremente estos riesgos.

6 . Acepto fotografías, medidas y pesaje antes y después del tratamiento, ya que esto ayudará a la evaluación médica del resultado del tratamiento. La información se adquirirá para registros médicos o con fines de marketing.

7 . Entiendo que los resultados pueden variar de persona a persona y que el resultado exacto no se puede predecir. Es necesario completar una serie de tratamientos completa para maximizar la eficacia del tratamiento. Es muy poco probable, pero es posible que no sienta ningún resultado reconocible después del procedimiento. Reconozco que es posible que los resultados no cumplan con mis expectativas.

8 . Certifico que he leído este documento completo y que estoy de acuerdo con todas las disposiciones. Certifico que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas preguntas han sido respondidas en su totalidad a mi satisfacción. Entiendo completamente las condiciones del tratamiento, el procedimiento y los posibles efectos secundarios.

9 . He leído la información anterior y solicito y doy mi consentimiento para ser tratado con Sculptone® por la empresa COCORA estética SL y su personal designado.

Mi firma a continuación indica que la información anterior es cierta:

Firma del paciente

Protección de datos:

Los datos que nos proporciona se incorporarán a tratamientos cuyo responsable es COCORA ESTÉTICA, S.L. con CIF B99494213, domicilio social en Calle Jesús, 4, 50014 de Zaragoza con la finalidad de prestarle el servicio de estética y su facturación. Sus datos se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante el tiempo legalmente necesario. La base jurídica para este tratamiento es la relación contractual. Los datos no serán cedidos a terceros, salvo obligación legal. Puede solicitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición, así como retirar el consentimiento enviando un e-mail a cocora.estetica@gmail.com o en la dirección postal indicada anteriormente, adjuntando fotocopia del DNI e indicando el derecho solicitado. También podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.

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