CONSENTIMIENTO LPG FACIAL ZARAGOZA

MODELO CONSENTIMIENTO INFORMADO

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA ENDERMOGIE® ROSTRO
(EQUIPO CELLU M6®
KEYMODULE, INTEGRAL/ENDERMOLAB, ALLIANCE/ALLIANCE LAB, MOBILIFT M6)

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento informado que ha sido elaborado con el fin de informar al cliente final acerca de Endermologie® ROSTRO, técnica creada por la empresa LPG Systems® para el tratamiento estético de la cara, cuello y escote, tales como arrugas, envejecimiento cutáneo y piel fláccida. Para la aplicación de dicha técnica se utiliza el equipo Cellu M6® Integral, el cuál realiza una estimulación cutánea tridimensional mediante la acción de cabezales dotados con paletas móviles y/o motorizadas combinando esta acción con aspiración pulsada regulable. Esta singularidad tecnológica, exclusiva y patentada por LPG Systems®, permite mejorar el estado de los tejidos tratados. Unido al uso mecánico del equipo es imprescindible una formación cualificada por parte del personal que realice los tratamientos estéticos. El curso de formación para el uso de estos equipos es de carácter obligatorio, puesto que una aplicación metódica y exhaustiva de los protocolos marcados por LPG® en función de la valoración estética inicial serán clave para la consecución de los objetivos estéticos buscados.

Este documento también hace referencia a los posibles riesgos y contraindicaciones de la técnica Endermologie® ROSTRO, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada por el B.O.E. del 29-4-86- nº 102, apto.6 del artículo 10, que dice textualmente: “…siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención…”
Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en cada página, indicando de esta forma que la ha leído, y firme el consentimiento para el tratamiento que se propone realizar.

INTRODUCCIÓN

Endermologie® ROSTRO es una técnica no invasiva basada en la estimulación vertical, tangencial y transversal del tejido cutáneo. Con ello se provocan una serie de cambios fisiológicos: aumento de la producción de colágeno y elastina, aumento de la micro-circulación sanguínea y una redensificación de la red elastínica. Como resultado, se restaura la elasticidad y firmeza de la piel y se aprecia una disminución en la profundidad de las arrugas. Para la consecución de estos resultados, Cellu M6® Integral dispone de diversos cabezales de tratamiento, así como programas y protocolos específicos orientados a los diferentes tratamientos. Como ya ha sido mencionado anteriormente, es una técnica que estimula la reactivación de las funciones propias de la piel, favoreciendo la aparición y mantenimiento de los resultados a medio y largo plazo.

RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES

Endermologie® ROSTRO es una técnica basada en la estimulación cutánea ampliamente contrastada y demostrada científicamente. Las contraindicaciones del tratamiento dependen básicamente del estado del cliente. No obstante, es importante que pregunte las dudas que le surjan acerca de este apartado.
Es conveniente no tratar de forma directa las heridas abiertas, las mucosas, las zonas intracavitarias y los ojos. Tampoco se aplica en los siguientes casos:

- Afecciones inflamatorias ó infecciosas en evolución, eritema solar, edema.
- Dermatitis atópica, herpes, acné inflamatorio, eczema, vitíligo (despigmentación).
- Tratamiento anticoagulante en un corto periodo de tiempo.
- Tratamiento corticoide de larga duración.
- Cirugía facial de menos de 6 meses (sólo bajo control y seguimiento médico).
- Peeling, microdermabrasión, inyecciones de menos de 1 mes si persiste rojez, inflamación y descamación.
- Inyección de Botox® de menos de 2 semanas.
- Cuperosis y fragilidad capilar localizadas.

NOTA FINAL

Los documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar información acerca de un tratamiento propuesto para una enfermedad o condición determinada, así como para mostrar los riesgos y posibles alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento informado pretende satisfacer las necesidades de información del cliente final en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre otros métodos de tratamiento o riesgo posibles.

LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR ANTES DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO DE LA SIGUIENTE PÁGINA.

CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA ENDERMOLOGIE® ROSTRO

1. Por la presente doy mi autorización para realizar el tratamiento a la persona o personas previamente formadas en la técnica Endermologie® ROSTRO y designadas por el Centro
COCORA Tudela para tal efecto.

2. He leído, comprendido y firmado las páginas del folleto informativo adjunto: “Consentimiento informado. Aplicación de la técnica Endermologie® ROSTRO”. Así mismo, se me ha preguntado si quiero una información más detallada, pero estoy satisfecho/a con las explicaciones y aclaraciones recibidas.

3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes médicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

4. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado del tratamiento con Cellu M6® Integral

5. Doy el consentimiento para ser fotografiada/o en el transcurso de las sesiones que dura el tratamiento, únicamente las zonas corporales que son objeto de dicho tratamiento, con el fin de poder objetivar los resultados estéticos de la técnica. Así mismo, autorizo la custodia de dichas imágenes al Centro en cuestión.

6. En el caso de que el/la cliente fuera un/una menor de edad, nosotros, representantes legales del/de la mismo/a consentimos que se realice el tratamiento y confirmamos haber comprendido lo antes dicho.

7. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS Y DIFERENCIAS CON OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO
c. LOS RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO PROPUESTO

Firme el siguiente consentimiento:

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS CITADOS ARRIBA (1-6), excepto en punto número:

NOMBRE:
APELLIDOS:
EMAIL:
EN CIUDAD:
FECHA:
FIRMA:

Los datos que nos proporciona se incorporarán a tratamientos cuyo responsable es COCORA ESTÉTICA, S.L. con CIF B99494213, domicilio social en Calle Jesús, 4, 50014 de Zaragoza con la finalidad de prestarle el servicio de estética del tratamiento de depilación progresiva SHR Full Laser System y su facturación. Sus datos se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante el tiempo legalmente necesario. La base jurídica para este tratamiento es la relación contractual. Los datos no serán cedidos a terceros, salvo obligación legal. Puede solicitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición, así como retirar el consentimiento enviando un e-mail a cocora.estetica@gmail.com o en la dirección postal indicada anteriormente, adjuntando fotocopia del DNI e indicando el derecho solicitado. También podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.

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