CONSENTIMIENTO DIATERMIA TUDELA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DIATERMIA

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¿Cuál es su estado de salud?
ExcelenteBuenoRegularDeficiente

¿Lleva usted marcapasos?
SíNo

¿Padece de problemas circulatorios graves?
SíNo

¿Padece de epilepsia?
SíNo

¿Es usted diabético?
SíNo

¿Está embarazada o en lactancia?
SíNo

¿Tiene algún problema cutáneo?
SíNo

¿Lleva algún implante metálico?
SíNo

Confirmo que después de describir mis deseos y expectativas sobre el tratamiento que deseo realizar, recibí las explicaciones suficientes sobre el tratamiento y sus posibles efectos secundarios. Confirmo que he rellenado el cuestionario correctamente y que he contestado con sinceridad a todo lo que se me ha preguntado en él. Me comprometo a obedecer todas las indicaciones del profesional, tanto en el tratamiento como en las indicaciones posteriores entre sesiones. Entiendo que el número de sesiones dependerá de mis características y de ello dependerá también la evolución del tratamiento.

FECHA:
FIRMA:

En caso de tratar a un menor de edad, identificación y autorización de sus padres o tutores legales.

Los datos que nos proporciona se incorporarán a tratamientos cuyo responsable es GLOBAL SERVICES INDOLASER, S.L. con CIF B99453730, domicilio social en Calle Jesús, 4, 50014 de Zaragoza con la finalidad de prestarle el servicio de estética del tratamiento de depilación progresiva SHR Full Laser System y su facturación. Sus datos se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante el tiempo legalmente necesario. La base jurídica para este tratamiento es la relación contractual. Los datos no serán cedidos a terceros, salvo obligación legal. Puede solicitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición, así como retirar el consentimiento enviando un e-mail a enrique.indolaser@gmail.com o en la dirección postal indicada anteriormente, adjuntando fotocopia del DNI e indicando el derecho solicitado. También podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.

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